Indmeldelse i Foreningen for ATAKSI / HSP


Støt foreningen ved at melde dig ind og udfylde nedenstående formular.

Kontingentet er p.t. kr. 200,00 for et kalenderår. (1. april til den 31. marts)

Første gang kontingentet betales, betragtes dette som et indmeldelsesgebyr og dækker de resterende måneder af det indeværende kalenderår.

Angiv venligst følgende kontaktoplysninger:

Fornavn(e)
Efternavn
Adresse
Adresse (forts.)
Postnr.
By
Telefon (privat)
Telefon (andet)
E-mail
Fødselsdato

Skriv også gerne hvilken sygdom du eller dine pårørende har f.eks. MJD/SCA3, HSP eller lign.:



Til dem som betaler på netbank kan man med fordel bruge vores giro Giro >73< +84350508 til indbetaling, eller man kan overføre pengene via net bank 2410-8477113282, man kan også bede om at få et girokort tilsendt ved at sætte X i rubrikken.

Girokort ønskes tilsendt.