Indmeldelse i Foreningen for ATAKSI / HSP


Ønsker du eller en af dine pårørende at melde jer ind i foreningen, beder vi jer udfylde nedenstående formular som sendes til foreningen.

Kontingentet er p.t. kr. 175,00 for et kalenderår. (1. jan. - 31. dec. samme år).

Første gang kontingentet betales, betragtes dette som et indmeldelsesgebyr og dækker de resterende måneder af det indeværende kalenderår.

Angiv venligst følgende kontaktoplysninger:

Fornavn(e)
Efternavn
Adresse
Adresse (forts.)
Postnr.
By
Telefon (privat)
Telefon (andet)
E-mail

Skriv også gerne hvilken sygdom du eller dine pårørende har f.eks. MJD/SCA3, HSP eller lign.:



Girokort ønskes tilsendt.

 

Foreningens konto nr. er   2410 - 8477 113 282