Gavebrev:

Navn:

 _______________________________________________________________

Adresse:

 _______________________________________________________________

Postnr.: og By

_______________________________________________________________

CPR nr.:

_______________________________________________________________

Telefon og/eller mobiltelefon:

_______________________________________________________________

Evt. mailadresse:

_______________________________________________________________

Støttebeløb:

Jeg støtter hermed Foreningen for ATAKSI / HSP med et årligt beløb på

____________ Kr. fra og med år 20_____

Min støtte foretages hvert (sæt kryds)

___ Helår ___ halvår ___ Kvartal ___ Måned

Og jeg betaler første gang ___________________ 20____

Jeg er klar over, at min underskrift af dette gavebrev er juridisk bindende.

Dato:                                                              Dato:

______________________                     _______________________

Gavebrevsgivers underskrift                                 Foreningen for ATAKSI / HSP